Pannónia Magánorvosi centrum

Szerzők:

Dr. Schnabel Róbert (belgyógyász, gasztroenterológus, proktológus) 

Dr. Schnabel Tamás (szakorvos jelölt)

Bevezetés

A gyulladásos bélbetegségek nagyobb hányada a vastagbelet érinti, azonban más szervek és szervrészek is érintetté válhatnak. Napjainkban egyre többször kerülnek diagnózisra az alábbi kórképek a vizsgálati eszközöknek és diagnosztikus eljárásoknak köszönhetően. A vastagbelet érintő gyulladásos kórképek közül főleg a colitis ulcerosával (fekélyes vastagbélgyulladással) és a Crohn-betegséggel foglalkozunk, de kitérünk más kórfolyamatokra is.

Colitis ulcerosa

A kórkép a vastagbél folyamatosan terjedő, a nyálkahártyafelszín kifekélyesedésével (ulcerációjával) járó idült, gyulladásos megbetegedés.

Előfordulását tekintve évente 4 új eset jut 100.000 emberre, leggyakrabban a 20-40 éves korúakban jelentkezik. A fehérbőrű lakosságban 4-szer gyakoribb, mint a színesbőrű populációban. Kialakulásában a genetikai tényezők is szerepet játszanak. Kiugró a kórkép incidenciája az askenázi zsidók között, ahol a zárt közösség miatt a genetikai faktorok felerősödtek.

Kialakulásának pontos oka jelenleg ismeretlen, ám szerepet játszik benne genetikai hajlam, autoimmun folyamat és bizonyos fertőzéses tényezők is. Ezen tényezők aktiválják a bélfalban található T-Helper-limfocitákat (TH2), amelyek gyulladásos folyamatot indítanak be, ennek elhúzódása miatt nyálkahártya felmaródások, szövetelhalás és fekélyképződés következik be.

A betegség legtöbbször a végbélben (rektumban) kezdődik és a folyamat előrehaladásával egyre feljebb, proximális irányba terjed. Ezért a rektum szinte mindig érintett. Az esetek 50%-ban csak a rektumra és a szigmabélre (rectosigmoditis), további 25%-ban társultan a leszálló vastagbélre és 25%-ban a teljes vastagbélre (pancolitis) terjed ki a gyulladás.  (1.)

Endoszkópos vizsgálat során elkülöníthető az akut vagy friss, illetve az előrehaladott vagy idült stádium.

• Friss, akut stádium: kis fizikai behatásra vérző, gyulladt, ödémás nyálkahártya. Abnormális érrajzolat. Apró, hegszövettel fedett nyálkahártya fekélyek láthatók. Az esetek 5%-ban fordul elő. Hirtelen kezdődő görcsös hasi fájdalom, vizes nagymennyiségű hasmenés, magas lázzal. Dehidratációhoz és sokkhoz vezethet.
• Előrehaladott, idült stádium:A visszatérő, elhúzódó ulcerációk a nyálkahártya degenerácójához vezetnek. Nem látható a normális mukóza redőzet, az ép nyálkahártyaszigetek polipnak látszanak (pszeudopolip). Krónikus recidiváló lefolyás az érintettek 85%-ban jelentkezik, ahol egy-egy aktív periódust akár évekig tartó tünetmentesség követ. Krónikus kontinuus kórmenet a betegek 10%-ban van. Tünetmentes időszak nélkül, változó intenzitású panaszok jellemzik. (1.)

Az endoszkópos vizsgálatkor biopsziás mintavételre is sor kerülhet, így a betegség időleges remissziójakor is diagnosztizálható, a szövettani leletek alapján. Mikroszkópos jellemzői alapján több alcsoportba sorolható a kórkép. Napjainkban székletvizsgálattal is jól nyomon követhető a gyulladás intenzitása, az úgynevezett kalprotektin (fehérje) szint mérésével, ami akár előre jelezheti a közelgő aktív periódust.

A tünetek közül legjellemzőbb a véres-nyákos hasmenés. A hasi fájdalom lehet görcsös jellegű, jellemzően a székelést megelőzően jelentkezik. A tüneteket láz is kísérheti. Bélrendszeren kívül is okozhat tüneteket: bőrelváltozások, szem különböző részeinek gyulladása, ízületi gyulladások, máj- és epeutak gyulladása. Ezen extraintestinalis tünetek hasonlóak a Crohn-betegség tüneteihez, de ritkábban fordulnak elő. (1., 2., 5.)

Számos szövődményt okozhat:

• Gyermekkorban növekedési zavart
• Felnőttkorban fogyást
• Masszív vérzés
• Toxikus vastagbéltágulat (toxicus megacolon), ami hashártyagyulladással, magas lázzal és a kitágult vastagbél átfúródásával (perforációjával) járhat. Halálozási aránya eléri a 30%-ot.
• A daganat kialakulásának kockázata jelentősen megnő, ami egyenes arányban összefügg a kórkép kiterjedésével és időbeli elhúzódásával. (1., 2., 5.)

Kezelése:

• Konzervatív:Fontos a táplálkozási megfontolások figyelembevétele, az alultápláltság elkerülése, a gyakran hiányzó anyagok fokozott pótlása (vas, vitaminok). Szélsőséges esetben átmenetileg parenterális táplálás is alkalmazható. Gyógyszeres kezelése a gyulladásos folyamatok csökkentésére törekszik. Többféle hatóanyagtípus használatos, ezek gyulladáscsökkentő hatáserősségük alapján növekvő sorrendben az alábbiak: szalicilát származék (Mesalazin), helyileg ható kortikoszteroid (Budesonid), szisztémás kortikoszteroid (Prednisolon), immunszuppresszánsok (Cyclosporin, Azathioprin). A szteroid kezelés egyik veszélye, hogy elfedheti a perforáció tüneteit. Visszatérő esetekben vagy a fentiek hatástalanságakor alkalmazható Tumor-Nekrózis-Faktor(TNF)-antitest (Infliximab), bár napjainkban akár első szerként is adható. Ezeken kívül pszichoszomatikus terápiára is szükséges lehet, azoknál a betegeknél, akiknél a stressz szerepet játszik a tünetek fellángolásában.
• Sebészeti:Azonnali sebészeti beavatkozásra kerülhet sor, ha uralhatatlan a betegség akut formája vagy súlyos szövődménye alakul ki (perforáció, szepszis, vérzés). Elektív műtétre kerülhet sor idült esetben, ha a konzervatív kezelési lehetőségek kimerítése ellenére a betegség nem húzódik vissza. Sebészeti eljárás során az érintett bélszakasz eltávolításra kerül, és az esetek többségében a kórkép nem tér vissza. (Míg Crohn-betegségben nem jelent megoldást a sebészi kezelés.) (1., 2., 5.)

A colitus ulcerosa és Crohn-betegség differenciálása esetenként bonyolult, 10%-ban szinte lehetetlen. Alábbi összefoglaló táblázatban láthatók a fő különbségek a kórképek között, ám ezek nem feltétlenül jelentkeznek egyértelműen.  (1.)

Crohn-betegség (enterocolitis regionalis)

Az idült gyulladásos bélbetegségek (IBD) közé tartozik. A bélhuzam bármely részének szakaszos elrendeződésű és a bélfal mélyebb rétegeit (transzmurális) is érintő gyulladásos folyamat. Leggyakrabban a csípőbél (ileum) végső szakaszát és a vastagbél első szakaszát érinti.

Általában 20-40 éves korban kezdődnek a tünetek, a kaukázusi rasszban 4-szer gyakoribb az előfordulás, továbbá családi halmozódás is megfigyelhető. Az amerikai és az európai lakosság 3,2:1000 arányban érintett, Afrikában és Ázsiában ez az arány alacsonyabb. (1., 3.)

Genetikai faktorok nyomatékosan közrejátszanak a betegség kialakulásában. A Crohn-betegségben szenvedők fele rendelkezik a 16-os kromoszómán lévő NOD2 (másnéven CARD15) gén mutációval. (Legfőbb mutációk az R702W, G908R és a 1007fs.) Heterozigóták esetében a kórkép kialakulásának kockázata 2,5-szeres, két mutáció egyidejű jelenlétekor a kockázat 40-szeres. Homozigóta genotípus esetén 100-szorosra emelkedik a rizikó. (1., 4.)

Bár a szájtól az ánuszig bárhol érintheti a betegség a bélrendszert, legtöbbször az ileum terminális szakaszát, illetve a vastagbél proximális részét érinti. Csak az ileumot az esetek 30%-ában érinti, 25%-ban csak a vastagbelet és 45%-ban mindkettőre kiterjed a gyulladás.  A szakaszosan érintett bélben transzmurális gyulladás található, a bélfal ödémás, hegszövet-képződés miatt megvastagodott és szűkületek alakulhatnak ki. Utcakőrajzolat és hattyúbőr-megjelenésű elváltozást a nyirokszövetek túlburjánzása okozza a bélfalban.

Tünetei az extraintesztinális szövődmények miatt sokfélék lehetnek. Hasi fájdalom, hasmenés, puffadás, féregnyúlvány-gyulladásra (appendicitis) jellemző tünetek (görcsös alhasi fájdalom, néha nyomásérzékeny göb, hőemelkedés). A fájdalom a jobb alhasban jelentkezik leggyakrabban, de attól függően, hogy mely bélszakasz érintett, áthelyeződhet máshova is. Bőrtünetek (gyulladás, aphták, bőrpír), szemtünetek (episcleritis, iritis, uveitis), izületi gyulladások gyakoriak, valamint májgyulladás.

A betegség shubokban jelentkezik, a recidíva valószínűsége 1 éven belül 30%, két év elteltével 40%. Krónikus aktív formában a tünetek több, mint 6 hónapon keresztül fennállnak.

A szövődmények között kiemelendők a sipolyok (a betegek 40%-ban) és az végbél körüli (anorektális) tályogok (25%-ban). A betegek nagy részében a sipolyképződés az első tünete a kórképnek. Növekedési zavarokat okozhat gyermekkorban, illetve felnőtteknél fogyással vagy anémiával járó malabsorpciós szindrómát. Bélszűkületek vagy akár bélelzáródás is kialakulhat. Később növelheti a daganatképződés valószínűségét.

Diagnózisában alapvető a tünetek és az anamnézis, valamint az endoszkópos vizsgálat és biopsziavétel. Ha ezek alapján igazolódott a kórkép, akkor át kell vizsgálni az egész béltraktust a további érintett területek felkutatása végett. Utóbbi kivitelezése képalkotó vizsgálatokkal történhet; hidro-MRI-vizsgálat mannitololdattal, vékonybélröntgen, hasi- és transzrektális ultrahang vizsgálat. Laborvizsgálatokkal a gyulladásos folyamat aktivitását lehet nyomon követni (CRP, süllyedés), de autoantitestek (ASCA) kimutatása is megerősíti a diagnózist. Itt is fontos a széklet kalprotektin vizsgálata, a betegség intenzitásának monitorozása céljából.

Konzervatív kezelésben alapvető fontosságú a diéta. A panaszokat kiváltó ételek elhagyása az étrendből, laktózintoleranciában (a betegek 30%-át érinti) laktózmentes étrend. Malabsorpciós szindrómában fehérje, kalória, elektrolit, B12-vitamin, zsíroldékony vitaminok, kalcium pótlása. Heveny shubban átmenetileg parenterális (vénás) táplálás válhat szükségessé.

Gyógyszeres kezelésben használatosak az 5-aminoszalicilsav (mesalazin), kortikoszteroidok, immunszupresszív szerek (azathioprin, 6-merkaptopurin), TNF-antitest (infliximab, adalimumab), továbbá a fistulák gyógyszeres kezelésében átmenetileg metronidazol és/vagy ciprofloxacin, azathioprin, infliximab jöhet szóba. Intervenciós endoszkópiai eljárásokkal a beszűkült bélszakaszok ballonnal kitágíthatók, a sipolyok lezárhatók. Sebészeti kezelés kizárólag szövődményes esetekben javasolt. Azonnali operáció bélperforáció, hashártyagyulladás, bélelzáródás, stb. esetén. Választható beavatkozás visszatérő sipolyok vagy subkomplett bélelzáródás (subileus) fennállásakor. A műtéti cél minden esetben a bélmegtartó minimális sebészeti beavatkozás kivitelezése.

Sajnos a sokféle kezelési lehetőség ellenére nagyon gyakori a recidíva. A szövődmények miatt előbb vagy utóbb műtéti beavatkozás válik szükségessé. Optimális kezelés mellett az érintettek életkilátásai megfelelnek az átlagpopulációnak. A tumoros elváltozások emelkedett rizikója miatt, rendszeres endoszkópos ellenőrző vizsgálat szükséges. (1., 3., 4.)

Divertikulózis, divertikulitisz

Divertikulumnak (valódi) tekintjük teljes bélfal vakon végződő kitüremkedését. Pszeudodivertikulum (nem valódi) a bélnyálkahártya zsákszerű tágulata, olyan helyeken alakul ki leggyakrabban, ahol a bélfal fiziológiás viszonyok között is gyengébb (erek átlépési területe). A továbbiakban ezek között nem teszünk megnevezésbeli különbséget. Amennyiben több ilyen keletkezik a bélhuzamban, akkor divertikulózisról beszélünk. Kifejlődésében a béltraktus belső nyomásának tartós növekedése játszik főszerepet, de létezik veleszületett formája is. A nyomás növekedésének oka általában a kevés ballasztanyagot (élelmi rostot) tartalmazó táplálék fogyasztása miatt kialakuló lassú, nehézkes bélmotilitás. Leggyakrabban a szigmabélben találhatók, de előfordul a vakbélben is. Megjelenése az életkor előrehaladtával gyakoribbá válik. Az ipari államokban prevalenciája: 10% (40 évesek), 30% (50 évesek) és 80 éves korra eléri a 80%-ot. Előbbi jelenség az öregedéssel járó kötőszövet gyengeséggel magyarázható.

A divertikulumokban elégtelen vagy nincs perisztaltika, így a bennék megrekedhet, bélsárpangás, bakteriális túlburjánzás, kórokozók elszaporodása alakulhat ki, ami gyulladáshoz azaz divertikulitiszhez vezet. Divertikulitiszben a gyulladás a divertikulumok nyálkahártyáját érinti, ám ha ez ráterjed a környező bélre, akkor pericolitiszről beszélünk. A divertikulózissal élő betegek 20%-nál lép fel gyulladásos folyamat. (1.,5.)

Tünetei:

• Fájdalom (az érintett bélszakasznak megfelelő helyen)
• Rendszertelen székletürítés
• Esetenként tapintható és fájdalmas
• Hőemelkedés

Szövődményei lehetnek a fedett- vagy szabad perforáció, tályogképződés, bélszűkület, bélelzáródás, hashártyagyulladás, vérzés, sipoly.

Kezelése tünetmentes esetben a táplálkozási szokások és életmód megváltoztatásán alapul, sok élelmi rost, folyadék és testmozgás ajánlott. Tünetek fellépésekor alkalmazható a terület hűtése, görcsoldó gyógyszerek, antibiotikumok, átmeneti parenterális táplálás. Súlyos vagy szövődményes esetben műtéti beavatkozásra kerülhet sor, ahol a tágulatot tartalmazó bélszakasz eltávolításra kerül. (1.,5)

Irritábilis bél szindróma és ischaemiás colitis

                  Gyakran a gyulladásos kórképekhez társítják ezeket, mivel tüneteik hasonlóak és utánozhatják a fenti kórképeket. Fejlett társadalmakban nagyon gyakori az előfordulásuk. A megnevezésük is gyulladásos betegséget sejtet, de pathogenezisüket tekintve nem gyulladásos eredetűek. Az irritábilis bél szindróma a bél motilitásának rendellenessége, az ischaemiás colitis pedig a bélfalat ellátó véredények rendellenessége miatt alakul ki.

Irodalomjegyzék

1. Herold G., Diehl V., Erdmann E., Gross R., et al.; magyar kiadás: Romics L., Tarkovács G., Benedek Sz., Böröcz Z., et al.; Belgyógyászat orvosoknak – medikusoknak; (Medicina 2009); 686-708. oldal
2. Székely M.; Kórélettani alapok; (PTE Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum ÁOK, 2006); 229-234. oldal.
3. Molodecky N.A., Soon, I.S., Rabi D.M., Ghali W.A., Ferris M, et al.; Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review; Gastroenterology(Jan 2012): 142(1): 46–54.e42; doi:1053/j.gastro.2011.10.001. PMID22001864.
4. Ogura Y., Bonen D.K., Inohara N., Nicolae D.L., Chen F.F., et al.; A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s disease; Nature (2001)411(6837): 603–6. doi:1038/35079114. PMID11385577.
5. Andreoli E. T., Carpenter C. J. C., Bennett J. C., Plum F.; magyar kiadás: Aszalós Zs., Drexler M., Lengyel G., Rácz K., et al.; Cecil a belgyógyászat lényege; (Medicina 1998); 260-268. oldal.

Kérdések:

1. Mi a vezető tünete a colitis ulcerosának?
2. sipolyképződés
3. véres-epés hasmenés
4. véres-nyákos hasmenés

2. Melyik kórkép NEM tartozik a gyulladásos bélbetegségek közé?
3. Crohn-betegség
4. ischemiás colitis
5. colitis ulcerosa