Vizsgálatra jönne? Jelentkezzen be telefonon!

(+36) 1 330-1143 vagy (+36) 30 420-2991

A vastagbél gyulladásos betegségei

2016. március 1. - 17:57

Bevezetés

A gyulladásos bélbetegségek nagyobb hányada a vastagbelet érinti, azonban más szervek és szervrészek is érintetté válhatnak. Napjainkban egyre többször kerülnek diagnózisra az alábbi kórképek a vizsgálati eszközöknek és diagnosztikus eljárásoknak köszönhetően. A vastagbelet érintő gyulladásos kórképek közül főleg a colitis ulcerosával (fekélyes vastagbélgyulladással) és a Crohn-betegséggel foglalkozunk, de kitérünk más kórfolyamatokra is.

Colitis ulcerosa

A kórkép a vastagbél folyamatosan terjedő, a nyálkahártyafelszín kifekélyesedésével (ulcerációjával) járó idült, gyulladásos megbetegedés.

Előfordulását tekintve évente 4 új eset jut 100.000 emberre, leggyakrabban a 20-40 éves korúakban jelentkezik. A fehérbőrű lakosságban 4-szer gyakoribb, mint a színesbőrű populációban. Kialakulásában a genetikai tényezők is szerepet játszanak. Kiugró a kórkép incidenciája az askenázi zsidók között, ahol a zárt közösség miatt a genetikai faktorok felerősödtek.

Kialakulásának pontos oka jelenleg ismeretlen, ám szerepet játszik benne genetikai hajlam, autoimmun folyamat és bizonyos fertőzéses tényezők is. Ezen tényezők aktiválják a bélfalban található T-Helper-limfocitákat (TH2), amelyek gyulladásos folyamatot indítanak be, ennek elhúzódása miatt nyálkahártya felmaródások, szövetelhalás és fekélyképződés következik be.

A betegség legtöbbször a végbélben (rektumban) kezdődik és a folyamat előrehaladásával egyre feljebb, proximális irányba terjed. Ezért a rektum szinte mindig érintett. Az esetek 50%-ban csak a rektumra és a szigmabélre (rectosigmoditis), további 25%-ban társultan a leszálló vastagbélre és 25%-ban a teljes vastagbélre (pancolitis) terjed ki a gyulladás.  (1.)

Endoszkópos vizsgálat során elkülöníthető az akut vagy friss, illetve az előrehaladott vagy idült stádium.

  • Friss, akut stádium: kis fizikai behatásra vérző, gyulladt, ödémás nyálkahártya. Abnormális érrajzolat. Apró, hegszövettel fedett nyálkahártya fekélyek láthatók. Az esetek 5%-ban fordul elő. Hirtelen kezdődő görcsös hasi fájdalom, vizes nagymennyiségű hasmenés, magas lázzal. Dehidratációhoz és sokkhoz vezethet.
  • Előrehaladott, idült stádium: A visszatérő, elhúzódó ulcerációk a nyálkahártya degenerácójához vezetnek. Nem látható a normális mukóza redőzet, az ép nyálkahártyaszigetek polipnak látszanak (pszeudopolip). Krónikus recidiváló lefolyás az érintettek 85%-ban jelentkezik, ahol egy-egy aktív periódust akár évekig tartó tünetmentesség követ. Krónikus kontinuus kórmenet a betegek 10%-ban van. Tünetmentes időszak nélkül, változó intenzitású panaszok jellemzik. (1.)

Az endoszkópos vizsgálatkor biopsziás mintavételre is sor kerülhet, így a betegség időleges remissziójakor is diagnosztizálható, a szövettani leletek alapján. Mikroszkópos jellemzői alapján több alcsoportba sorolható a kórkép. Napjainkban székletvizsgálattal is jól nyomon követhető a gyulladás intenzitása, az úgynevezett kalprotektin (fehérje) szint mérésével, ami akár előre jelezheti a közelgő aktív periódust.

A tünetek közül legjellemzőbb a véres-nyákos hasmenés. A hasi fájdalom lehet görcsös jellegű, jellemzően a székelést megelőzően jelentkezik. A tüneteket láz is kísérheti. Bélrendszeren kívül is okozhat tüneteket: bőrelváltozások, szem különböző részeinek gyulladása, ízületi gyulladások, máj- és epeutak gyulladása. Ezen extraintestinalis tünetek hasonlóak a Crohn-betegség tüneteihez, de ritkábban fordulnak elő. (1., 2., 5.)

 

Számos szövődményt okozhat:

  • Gyermekkorban növekedési zavart
  • Felnőttkorban fogyást
  • Masszív vérzés
  • Toxikus vastagbéltágulat (toxicus megacolon), ami hashártyagyulladással, magas lázzal és a kitágult vastagbél átfúródásával (perforációjával) járhat. Halálozási aránya eléri a 30%-ot.
  • A daganat kialakulásának kockázata jelentősen megnő, ami egyenes arányban összefügg a kórkép kiterjedésével és időbeli elhúzódásával. (1., 2., 5.)

Kezelése:

  • Konzervatív: Fontos a táplálkozási megfontolások figyelembevétele, az alultápláltság elkerülése, a gyakran hiányzó anyagok fokozott pótlása (vas, vitaminok). Szélsőséges esetben átmenetileg parenterális táplálás is alkalmazható. Gyógyszeres kezelése a gyulladásos folyamatok csökkentésére törekszik. Többféle hatóanyagtípus használatos, ezek gyulladáscsökkentő hatáserősségük alapján növekvő sorrendben az alábbiak: szalicilát származék (Mesalazin), helyileg ható kortikoszteroid (Budesonid), szisztémás kortikoszteroid (Prednisolon), immunszuppresszánsok (Cyclosporin, Azathioprin). A szteroid kezelés egyik veszélye, hogy elfedheti a perforáció tüneteit. Visszatérő esetekben vagy a fentiek hatástalanságakor alkalmazható Tumor-Nekrózis-Faktor(TNF)-antitest (Infliximab), bár napjainkban akár első szerként is adható. Ezeken kívül pszichoszomatikus terápiára is szükséges lehet, azoknál a betegeknél, akiknél a stressz szerepet játszik a tünetek fellángolásában.
  • Sebészeti: Azonnali sebészeti beavatkozásra kerülhet sor, ha uralhatatlan a betegség akut formája vagy súlyos szövődménye alakul ki (perforáció, szepszis, vérzés). Elektív műtétre kerülhet sor idült esetben, ha a konzervatív kezelési lehetőségek kimerítése ellenére a betegség nem húzódik vissza. Sebészeti eljárás során az érintett bélszakasz eltávolításra kerül, és az esetek többségében a kórkép nem tér vissza. (Míg Crohn-betegségben nem jelent megoldást a sebészi kezelés.) (1., 2., 5.)

 

A colitus ulcerosa és Crohn-betegség differenciálása esetenként bonyolult, 10%-ban szinte lehetetlen. Alábbi összefoglaló táblázatban láthatók a fő különbségek a kórképek között, ám ezek nem feltétlenül jelentkeznek egyértelműen.  (1.)

 

(1.) Colitis ulcerosa Crohn-betegség
Lokalizáció

Rectumérintettség

Ileumérintettség

Kiterjedés

Colon

Mindig

Ritkán

Hálózatos-folyamatos rectum felől proximális irányba terjed

Teljes emésztőtraktus

20%

Akár 80%-ban

Szakaszos, az ileum distalis szakaszától a colon felé

Réteg (penetráció) Nyálkahártya Transmurális (teljes bélfal)
Klinikum

 

 

 

Extraintesztinális tünetek

Véres-nyákos hasmenések

 

 

 

Ritkán

Többnyire vér nélkül, hasi fájdalom és hasmenés, a jobb alhasban tapintható rezisztencia lehet

Gyakran

Típusos szövődmények Toxikus megacolon, vérzés Sipoly, fissura, tályog, szűkület, konglomerátum, tumor
Endoszkópia Diffúz vörösség, sérülékenység, érintésre vérzik, elmosódott szélű fekélyek, pszeudopolipok Szövethiányok, éles határú fekélyek, szűkületek, sipolyok, utcakőrajzolat

 

 

Crohn-betegség (enterocolitis regionalis)

 

Az idült gyulladásos bélbetegségek (IBD) közé tartozik. A bélhuzam bármely részének szakaszos elrendeződésű és a bélfal mélyebb rétegeit (transzmurális) is érintő gyulladásos folyamat. Leggyakrabban a csípőbél (ileum) végső szakaszát és a vastagbél első szakaszát érinti.

Általában 20-40 éves korban kezdődnek a tünetek, a kaukázusi rasszban 4-szer gyakoribb az előfordulás, továbbá családi halmozódás is megfigyelhető. Az amerikai és az európai lakosság 3,2:1000 arányban érintett, Afrikában és Ázsiában ez az arány alacsonyabb. (1., 3.)

Genetikai faktorok nyomatékosan közrejátszanak a betegség kialakulásában. A Crohn-betegségben szenvedők fele rendelkezik a 16-os kromoszómán lévő NOD2 (másnéven CARD15) gén mutációval. (Legfőbb mutációk az R702W, G908R és a 1007fs.) Heterozigóták esetében a kórkép kialakulásának kockázata 2,5-szeres, két mutáció egyidejű jelenlétekor a kockázat 40-szeres. Homozigóta genotípus esetén 100-szorosra emelkedik a rizikó. (1., 4.)

Bár a szájtól az ánuszig bárhol érintheti a betegség a bélrendszert, legtöbbször az ileum terminális szakaszát, illetve a vastagbél proximális részét érinti. Csak az ileumot az esetek 30%-ában érinti, 25%-ban csak a vastagbelet és 45%-ban mindkettőre kiterjed a gyulladás.  A szakaszosan érintett bélben transzmurális gyulladás található, a bélfal ödémás, hegszövet-képződés miatt megvastagodott és szűkületek alakulhatnak ki. Utcakőrajzolat és hattyúbőr-megjelenésű elváltozást a nyirokszövetek túlburjánzása okozza a bélfalban.

Tünetei az extraintesztinális szövődmények miatt sokfélék lehetnek. Hasi fájdalom, hasmenés, puffadás, féregnyúlvány-gyulladásra (appendicitis) jellemző tünetek (görcsös alhasi fájdalom, néha nyomásérzékeny göb, hőemelkedés). A fájdalom a jobb alhasban jelentkezik leggyakrabban, de attól függően, hogy mely bélszakasz érintett, áthelyeződhet máshova is. Bőrtünetek (gyulladás, aphták, bőrpír), szemtünetek (episcleritis, iritis, uveitis), izületi gyulladások gyakoriak, valamint májgyulladás.

A betegség shubokban jelentkezik, a recidíva valószínűsége 1 éven belül 30%, két év elteltével 40%. Krónikus aktív formában a tünetek több, mint 6 hónapon keresztül fennállnak.

A szövődmények között kiemelendők a sipolyok (a betegek 40%-ban) és az végbél körüli (anorektális) tályogok (25%-ban). A betegek nagy részében a sipolyképződés az első tünete a kórképnek. Növekedési zavarokat okozhat gyermekkorban, illetve felnőtteknél fogyással vagy anémiával járó malabsorpciós szindrómát. Bélszűkületek vagy akár bélelzáródás is kialakulhat. Később növelheti a daganatképződés valószínűségét.

Diagnózisában alapvető a tünetek és az anamnézis, valamint az endoszkópos vizsgálat és biopsziavétel. Ha ezek alapján igazolódott a kórkép, akkor át kell vizsgálni az egész béltraktust a további érintett területek felkutatása végett. Utóbbi kivitelezése képalkotó vizsgálatokkal történhet; hidro-MRI-vizsgálat mannitololdattal, vékonybélröntgen, hasi- és transzrektális ultrahang vizsgálat. Laborvizsgálatokkal a gyulladásos folyamat aktivitását lehet nyomon követni (CRP, süllyedés), de autoantitestek (ASCA) kimutatása is megerősíti a diagnózist. Itt is fontos a széklet kalprotektin vizsgálata, a betegség intenzitásának monitorozása céljából.

Konzervatív kezelésben alapvető fontosságú a diéta. A panaszokat kiváltó ételek elhagyása az étrendből, laktózintoleranciában (a betegek 30%-át érinti) laktózmentes étrend. Malabsorpciós szindrómában fehérje, kalória, elektrolit, B12-vitamin, zsíroldékony vitaminok, kalcium pótlása. Heveny shubban átmenetileg parenterális (vénás) táplálás válhat szükségessé.

Gyógyszeres kezelésben használatosak az 5-aminoszalicilsav (mesalazin), kortikoszteroidok, immunszupresszív szerek (azathioprin, 6-merkaptopurin), TNF-antitest (infliximab, adalimumab), továbbá a fistulák gyógyszeres kezelésében átmenetileg metronidazol és/vagy ciprofloxacin, azathioprin, infliximab jöhet szóba. Intervenciós endoszkópiai eljárásokkal a beszűkült bélszakaszok ballonnal kitágíthatók, a sipolyok lezárhatók. Sebészeti kezelés kizárólag szövődményes esetekben javasolt. Azonnali operáció bélperforáció, hashártyagyulladás, bélelzáródás, stb. esetén. Választható beavatkozás visszatérő sipolyok vagy subkomplett bélelzáródás (subileus) fennállásakor. A műtéti cél minden esetben a bélmegtartó minimális sebészeti beavatkozás kivitelezése.

Sajnos a sokféle kezelési lehetőség ellenére nagyon gyakori a recidíva. A szövődmények miatt előbb vagy utóbb műtéti beavatkozás válik szükségessé. Optimális kezelés mellett az érintettek életkilátásai megfelelnek az átlagpopulációnak. A tumoros elváltozások emelkedett rizikója miatt, rendszeres endoszkópos ellenőrző vizsgálat szükséges. (1., 3., 4.)

 

Divertikulózis, divertikulitisz

 

Divertikulumnak (valódi) tekintjük teljes bélfal vakon végződő kitüremkedését. Pszeudodivertikulum (nem valódi) a bélnyálkahártya zsákszerű tágulata, olyan helyeken alakul ki leggyakrabban, ahol a bélfal fiziológiás viszonyok között is gyengébb (erek átlépési területe). A továbbiakban ezek között nem teszünk megnevezésbeli különbséget. Amennyiben több ilyen keletkezik a bélhuzamban, akkor divertikulózisról beszélünk. Kifejlődésében a béltraktus belső nyomásának tartós növekedése játszik főszerepet, de létezik veleszületett formája is. A nyomás növekedésének oka általában a kevés ballasztanyagot (élelmi rostot) tartalmazó táplálék fogyasztása miatt kialakuló lassú, nehézkes bélmotilitás. Leggyakrabban a szigmabélben találhatók, de előfordul a vakbélben is. Megjelenése az életkor előrehaladtával gyakoribbá válik. Az ipari államokban prevalenciája: 10% (40 évesek), 30% (50 évesek) és 80 éves korra eléri a 80%-ot. Előbbi jelenség az öregedéssel járó kötőszövet gyengeséggel magyarázható.

A divertikulumokban elégtelen vagy nincs perisztaltika, így a bennék megrekedhet, bélsárpangás, bakteriális túlburjánzás, kórokozók elszaporodása alakulhat ki, ami gyulladáshoz azaz divertikulitiszhez vezet. Divertikulitiszben a gyulladás a divertikulumok nyálkahártyáját érinti, ám ha ez ráterjed a környező bélre, akkor pericolitiszről beszélünk. A divertikulózissal élő betegek 20%-nál lép fel gyulladásos folyamat. (1.,5.)

Tünetei:

  • Fájdalom (az érintett bélszakasznak megfelelő helyen)
  • Rendszertelen székletürítés
  • Esetenként tapintható és fájdalmas
  • Hőemelkedés

Szövődményei lehetnek a fedett- vagy szabad perforáció, tályogképződés, bélszűkület, bélelzáródás, hashártyagyulladás, vérzés, sipoly.

Kezelése tünetmentes esetben a táplálkozási szokások és életmód megváltoztatásán alapul, sok élelmi rost, folyadék és testmozgás ajánlott. Tünetek fellépésekor alkalmazható a terület hűtése, görcsoldó gyógyszerek, antibiotikumok, átmeneti parenterális táplálás. Súlyos vagy szövődményes esetben műtéti beavatkozásra kerülhet sor, ahol a tágulatot tartalmazó bélszakasz eltávolításra kerül. (1.,5)

 

Irritábilis bél szindróma és ischaemiás colitis

                Gyakran a gyulladásos kórképekhez társítják ezeket, mivel tüneteik hasonlóak és utánozhatják a fenti kórképeket. Fejlett társadalmakban nagyon gyakori az előfordulásuk. A megnevezésük is gyulladásos betegséget sejtet, de pathogenezisüket tekintve nem gyulladásos eredetűek. Az irritábilis bél szindróma a bél motilitásának rendellenessége, az ischaemiás colitis pedig a bélfalat ellátó véredények rendellenessége miatt alakul ki.

 

 

Irodalomjegyzék

  1. Herold G., Diehl V., Erdmann E., Gross R., et al.; magyar kiadás: Romics L., Tarkovács G., Benedek Sz., Böröcz Z., et al.; Belgyógyászat orvosoknak – medikusoknak; (Medicina 2009); 686-708. oldal
  2. Székely M.; Kórélettani alapok; (PTE Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum ÁOK, 2006); 229-234. oldal.
  3. Molodecky N.A., Soon, I.S., Rabi D.M., Ghali W.A., Ferris M, et al.; Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review; Gastroenterology (Jan 2012): 142 (1): 46–54.e42; doi:1053/j.gastro.2011.10.001. PMID22001864.
  4. Ogura Y., Bonen D.K., Inohara N., Nicolae D.L., Chen F.F., et al.; A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s disease; Nature (2001) 411 (6837): 603–6. doi:1038/35079114. PMID11385577.
  5. Andreoli E. T., Carpenter C. J. C., Bennett J. C., Plum F.; magyar kiadás: Aszalós Zs., Drexler M., Lengyel G., Rácz K., et al.; Cecil a belgyógyászat lényege; (Medicina 1998); 260-268. oldal.

 

 

Kérdések:

  1. Mi a vezető tünete a colitis ulcerosának?
  2. sipolyképződés
  3. véres-epés hasmenés
  4. véres-nyákos hasmenés

 

  1. Melyik kórkép NEM tartozik a gyulladásos bélbetegségek közé?
  2. Crohn-betegség
  3. ischemiás colitis
  4. colitis ulcerosa

 

 

Dr. Schnabel Róbert (belgyógyász, gasztroenterológus, proktológus) 

Dr. Schnabel Tamás (szakorvos jelölt)

Elérhetőségek: info@pmcmedical.hu Budapest, 1136, Pannónia utca 35-37.

Bejelentkezés

Címünk: 1136 Budapest, Pannónia u. 35-37. fsz. 2. – Telefon: (+36) 1 330-1143 / (+36) 30 420-2991 – E-mail: info@pmcmedical.hu

Készítette: tutihonlap! - honlapkészítés